Permohonan Rekomendasi Praktik Apoteker

SYARAT SESUAI PERATURAN ORGANISASI No. 004/PP.IAI/2226/X/2022

• Surat pernyataan Kepemilikan SIPA
• Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B) (bermaterai 10.000)
• Surat pernyataan sarana/prasarana/ permodalan (bermaterai 10.000)

1. Milik Sendiri
   • Surat pernyataan kepemilikan modal sendiri
2. Milik Investor
   • SK PNS / SK Pengangkatan Pegawai
   • Akta Notaris perjanjian kerja sama apoteker penanggungjawab dengan investor (konsultasi dengan PC)
   • Perjanjian Kerjasama Bermaterai 10000 di tandatangan Apoteker Pendamping dan investor

 

SYARAT ADMINISTRATIF

1. Formulir permohonan Rekomendasi SIPA (Form 1)
2. File foto berwarna ukuran 3×4 (JPG)
3. Bukti bayar Rekomendasi SIPA Rp 100.000,-
4. Melampirkan SIA/SIO yang masih berlaku atau Surat persetujuan Nama Apotik dari Dinas Kesehatan Kota Surabaya (Untuk Sarana Kefarmasian Baru)

 

DOKUMEN TAMBAHAN

1. Berita acara serah terima tanggung jawab (bagi pergantian APA)
2. Surat persetujuan untuk praktik di sarana lain (untuk permohonan SIPA ke-2)
3. SK Cabut SIPA atau fotokopi SIPA Apoteker Pengganti (Bagi yang sedang mengurus pencabutan SIPA disarana sebelumnya)
4. Surat Pernyataan Tidak menjadi Apoteker PenanggungJawab di Sarana Kefarmasian lain (untuk APJ)
5. Surat Pernyataan Tidak Praktik Lintas Kompetensi (untuk Aping)

 

Keterangan:
Istilah APA (Apoteker Pengelola Apotek) = Apoteker pemegang SIA
Surat pernyataan menggunakan materi Rp 10.000,- atau dua buah materai Rp 6000,- (sesuai UU No. 10 Tahun 2020 tentang Bea Materai)

Seluruh persyaratan discan dan diemail ke :

kantor.iaisurabaya2021@gmail.com

dengan Subject : “REKOMENDASI PRAKTIK-Nama”

DOWNLOAD FILE :
Form 1: Formulir Permohonan Rekomendasi Praktik : Download