Permohonan Rekomendasi Praktik Apoteker

Berikut adalah kelengkapan berkas pengurusan rekomendasi SIPA. Mohon memeriksa kelengkapan sebelum mengumpulkan.

–Hanya berkas lengkap yang akan diproses–

1. Foto berwarna 3×4 sebanyak 3 lembar

2. Fotokopi bukti pembayaran iuran anggota dan rekomendasi SIPA sebesar Rp 100.000,- (dibayarkan terpisah, keduanya ke rekening IAI PC Surabaya lihat di www.iaisurabaya.org)

3. Fotokopi: KTP/Surat Keterangan Domisili dan KTA/Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku

4. Fotokopi STRA dan Sertifikat Kompetensi yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)

5. Fotokopi Seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku atau SIPA lama jika tempat praktik masih sama

6. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B): tidak akan melanggar Kode Etik, Pedoman Disiplin,& PO (sesuai formulir PO dan 2 surat pernyataan tambahan dari PC Surabaya)

7. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP2), yang terdiri dari:

a. Daftar SIPA yang telah dimiliki (jika belum memiliki SIPA, tetap disertakan dengan diberi keterangan “tidak ada SIPA”)

b. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek) ATAU

c. Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik Sarana (bagi APA dengan modal milik pihak lain/investor) atau WAARMARKING bagi apoteker selain APA (di tempat praktik manapun), berisi hak (termasuk jasa profesi) dan kewajiban serta kewenangan praktik

d. Surat pernyataan persetujuan untuk praktik di sarana lain diluar jam praktik sarana/tempat sebelumnya, ditandatangani atasan langsung (misalnya bagi yang sedang bekerja di instansi pemerintah atau sarana lain)

e. Surat Pernyataan (pilih yang relevan): 1) Tidak bekerja sebagai penanggung jawab di sarana Pelayanan kefarmasian apabila telah menjadi Penanggung Jawab di fasilitas kefarmasian yang lain, 2) Bagi yang akan praktik di bidang Pelayanan Kefarmasian menyatakan bahwa tidak berpraktik di bidang Industri/Distribusi

8. Berita acara serah terima tanggung jawab (bagi pergantian APA)

9. Fotokopi IMB tempat praktik (berlaku untuk semua tempat praktik), pastikan bukan rumah tinggal/sesuai peruntukan

10. Fotokopi Surat Ijin Operasional tempat praktik (berlaku untuk semua tempat praktik)

11. Bukti sedang mengurus pencabutan SIPA/fotokopi SIPA Apoteker Pengganti

Keterangan:
Istilah APA (Apoteker Pengelola Apotek) = Apoteker pemegang SIA
Surat pernyataan menggunakan materi Rp 10.000,- atau dua buah materai Rp 6000,-

DOWNLOAD FILE :

  • Formulir Permohonan Rekomendasi Praktik : Download
  • No. 6 Surat Pernyataan Praktik Bertanggung Jawab dan Jadwal Praktik : Download
  • Pengurusan SIA ditambah Surat Pernyataan Profil Apotek : Download
  • No. 7d Surat persetujuan praktik di tempat lain dari atasan tempat praktik sebelumnya: Download

–Hanya berkas lengkap yang akan diproses–