Permohonan Rekomendasi Praktik Apoteker

Berikut adalah kelengkapan berkas pengurusan rekomendasi SIPA. Mohon memeriksa kelengkapan sebelum mengumpulkan.

–Hanya berkas lengkap yang akan diproses, Terima Kasih–

A. Persyaratan administratif anggota:
1. Foto berwarna 3×4 sebanyak 3 lembar
2. Fotokopi bukti pembayaran iuran anggota dan rekomendasi SIPA sebesar Rp 100.000,- (dibayarkan terpisah, keduanya ke rekening IAI PC Surabaya lihat di www.iaisurabaya.org)
3. Mengisi formulir permohonan rekomendasi praktik (Form 1)

B. Kelengkapan Berkas Pengajuan Rekomendasi Praktek Sesuai PO No.002/PP.IAI/1418/IX/2016:
1. Fotokopi: KTP/Surat Keterangan Domisili dan KTA/Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku
2. Fotokopi STRA dan Sertifikat Kompetensi yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
3. Fotokopi Seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku atau SIPA lama jika tempat praktik masih sama
4. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B): tidak akan melanggar Kode Etik, Pedoman Disiplin,& PO
5. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP2), yang terdiri dari:
    a. Daftar SIPA yang telah dimiliki (jika belum memiliki SIPA, tetap disertakan dengan diberi keterangan “tidak ada SIPA”)
    b. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek)
    c. Izin/kerjasama dengan penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai penanggungjawab sarana), dibuat rangkap 2, yaitu untuk pihak 1, maka materai di tandatangani di pihak 2, dan sebaliknya untuk pihak 2 maka materai di tanda tangani pihak 1.
6. Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik Sarana Apotek/Klinik/RS Swasta/Industri/Distribusi, jika tidak mampu dapat menggunakan WAARMARKING, jika tidak mampu lagi dapat menggunakan Kontrak Kerja bermaterai, Surat Keputusan Pengangkatan/SK PNS terakhir serta dokumen lain yang berisi hak (termasuk jasa profesi) dan kewajiban serta kewenangan praktik.
Jika jasa profesi tidak tercantum pada dokumen ini, pemohon diperbolehkan menggunakan dokumen lain yang dapat menerangkan jasa profesi ATAU membuat surat pernyataan bahwa Jasa Profesi telah SESUAI dengan Standar IAI.

C. Kelengkapan Tambahan:
 
1. Surat Pernyataan: 1) Tidak bekerja sebagai penanggung jawab di sarana Pelayanan kefarmasian apabila telah menjadi Penanggung Jawab di fasilitas kefarmasian yang lain (Untuk permohonan sebagai apoteker penanggungjawab), 2) Surat pernyataan tidak praktik lintas kompetensi, yaitu bagi yang akan praktik di bidang Pelayanan Kefarmasian menyatakan bahwa tidak berpraktik di bidang Industri/Distribusi, dan sebaliknya
2. Berita acara serah terima tanggung jawab (bagi pergantian APA)
3. Bukti sedang mengurus pencabutan SIPA/fotokopi SIPA Apoteker Pengganti (Bagi yang sedang mengurus pencabutan SIPA disarana sebelumnya)
4. Formulir Surat Pernyataan Praktik Bertanggung Jawab dan Jadwal Praktik (bagi pemohon yang praktik di lebih dari satu sarana) (Form 2)
5. Surat Pernyataan Profil Apotek bagi pemohon yang juga akan mengurus SIA (Form 3)
6. Surat pernyataan persetujuan untuk praktik di sarana lain diluar jam praktik sarana/tempat sebelumnya, ditandatangani atasan langsung (misalnya bagi yang sedang bekerja di instansi pemerintah atau sarana lain) (Form 4)

Keterangan:
Istilah APA (Apoteker Pengelola Apotek) = Apoteker pemegang SIA
Surat pernyataan menggunakan materi Rp 10.000,- atau dua buah materai Rp 6000,- (sesuai UU No. 10 Tahun 2020 tentang Bea Materai)

DOWNLOAD FILE :
Form 1: Formulir Permohonan Rekomendasi Praktik : Download
Form 2: Surat Pernyataan Praktik Bertanggung Jawab dan Jadwal Praktik : Download
Form 3: Surat Pernyataan Profil Apotek : Download
Form 4: Surat persetujuan praktik di tempat lain dari atasan tempat praktik sebelumnya: Download

–Hanya berkas lengkap yang akan diproses, Terima Kasih–