Permohonan Rekomendasi Praktik Apoteker

Berikut adalah kelengkapan berkas pengurusan rekomendasi SIPA. Mohon memeriksa kelengkapan sebelum mengumpulkan. Hanya berkas lengkap yang akan diproses.

1. Foto berwarna 3×4 3 lembar

2. Fotokopi bukti pembayaran iuran anggota dan rekomendasi SIPA sebesar Rp 100.000,- (dibayarkan terpisah, keduanya ke rekening IAI PC Surabaya lihat di www.iaisurabaya.org)

pengurusan SIA tidak membutuhkan rekomendasi IAI

3. Fotokopi: KTP/Surat Keterangan Domisili dan KTA/Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku

4. Fotokopi STRA dan Sertifikat Kompetensi yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)

5. Fotokopi Seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku

6. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B): tidak akan melanggar Kode Etik, Pedoman Disiplin,& PO (sesuai formulir PO dan 2 surat pernyataan tambahan dari PC Surabaya)

7. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP2), yang terdiri dari:

a. Daftar SIPA yang telah dimiliki

b. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek) ATAU

c. Izin/kerjasama dengan penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai penanggungjawab sarana)

d. Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik Sarana (bagi APA dengan modal milik pihak lain/investor) atau WAARMARKING bagi apoteker selain APA (di tempat praktik manapun), berisi hak (termasuk jasa profesi) dan kewajiban serta kewenangan praktik

8. Berita acara serah terima tanggung jawab (bagi pergantian APA)

Keterangan:

APA = Apoteker pemegang SIA

DOWNLOAD FILE :

Formulir : Download

  • Surat Pernyataan PC IAI Surabaya : Download
  • Surat Pernyataan Profil Apotek : Download